(suivant conditions)
Nom ............................................................
Prénom .................................................
Adresse.....................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tél ...............................................................
Né(e) le ....../....../......
N° de permis de conduire ................................................................
Cat .................................
Délivré le ....../....../.....
à ....................................................
Pièce d'identité N° ......................................................................................................
Délivré le ....../....../......
à ...........................................................................................
......................................
Né(e) le ....../....../......
Permis n°........................................
Cat .................................
Délivré le ....../....../.....
à .....................................................
......................................
Né(e) le ....../....../......
Permis n°........................................
Cat .................................
Délivré le ....../....../.....
à .....................................................
Franchise (dommage, vol, incendie) 1500 €
Rachat franchise sauf accrochage toit pour non respect hauteur moyennant 15 € par jour.
Si conditions d'assurances particulières, les préciser: ................................................
Assurance par ma compagnie évitant la franchise
Nom Ass ............................................
N° de contrat ......................................
Nom du courtier ..................................
Tél ....../....../......
Du ...............(15h00) au ..............(9h00)
Montant forfaitaire...........................
(comprenant .....................km)
Nombre de jours de location ....................
Rachat franchise :
Nbre de jour ......x 15 € = ........... €
Consommation gaz + produit WC :
Nbre de jour ......x 2 € = ........... €
Total ....................... € Chéq n° .............
Caution nettoyage.150 € Chéq n° .............
Caution .............1500 € Chéq n° .............
Le locataire déclare avoir pris connaissance des conditions générales de location
Signature du locataire
Possibilité de paiment par chèque
Colissimo suivi entre
2 et 5 jours ouvrés
Tél : 05 53 05 78 13
Fax : 05 53 05 86 07